Por Kelly A. Reynolds, MSPH, PhD
Recientemente se identificó un brote de hepatitis A en varias regiones de los Estados Unidos, Lo que provocó la activación de centros de respuesta de emergencia y una mayor vigilancia. Históricamente, el virus de la hepatitis A (VHA) se ha relacionado con exposiciones al agua potable contaminada. El surgimiento del patógeno a lo largo de 2017 está marcado por los casos en curso en varios estados y el aumento de las hospitalizaciones y las tasas de mortalidad, en comparación con los brotes anteriores de VHA. A medida que los investigadores trabajan para descubrir la fuente del brote y el alcance de su diseminación, se nos recuerda el papel del agua contaminada en la transmisión de patógenos entéricos y la necesidad de un mayor control de calidad.
Características de peligro
El VHA es un virus entérico, lo cual significa que se propaga entre los seres humanos a través de la ruta fecal-oral. La contaminación fecal de las manos, alimentos, superficies y el agua puede provocar la exposición, así como el contacto cercano con una persona infectada. Las infecciones son generalmente leves, pero pueden progresar a una enfermedad grave y un daño posterior al hígado y hasta la muerte. Algunas personas infectadas con VHA no muestran síntomas, mientras que otras padecen de náusea, vómito, fiebre, fatiga, dolor en las articulaciones o el abdomen, e ictericia.
Una de las dificultades para darle seguimiento a la enfermedad del VHA es el largo período de incubación. Los síntomas pueden no aparecer durante dos a seis semanas después de la infección. Incluso las personas asintomáticas pueden transmitir la enfermedad a otras personas que podrían experimentar síntomas durante ocho semanas. La enfermedad es típicamente auto limitada, pero hasta el 15 por ciento de las personas sintomáticas tendrá efectos persistentes que pueden durar hasta seis meses. Las comorbilidades con otras infecciones o condiciones crónicas pueden retrasar la recuperación y acelerar el daño hepático.
La prevención del VHA se logra más eficazmente mediante la vacunación. Las vacunas contra el VHA son altamente efectivas y recomendadas para cualquier persona mayor de un año. Algunos estados requieren la vacunación contra el VHA para niños de edad escolar y otras poblaciones de interés. Según la Autoridad de la Salud de Oregón, las vacunas son acreditadas con la disminución de los casos de hepatitis A en su estado, de 2,927 en 1995 a un promedio de 19 casos por año.(1) El total nacional de los 50 estados en 2015 fue de 1,390 casos, en comparación con niveles de vacuna a mediados de la década de 1990 que alcanzaron un máximo de más de 30,000 casos.(2) Después del lanzamiento de la vacuna de HAV en 1995, las tasas de dicha enfermedad disminuyeron en más del 95 por ciento.
Surgimiento de la enfermedad de la hepatitis
Las características del brote actual de VHA son notablemente diferentes, con una velocidad de propagación alarmantemente rápida y mayor que las tasas típicas de enfermedad grave y muerte. Ciertas regiones de California, Michigan y Utah han sido las más afectadas con resultados graves o fatales (ver Tabla 1). Sin embargo, en Arizona, Colorado, Nueva York y Oregón, también se han informado casos en el último año que contribuyeron al aumento documentado por encima de la incidencia inicial.
Por lo general, menos del uno por ciento de los casos de VHA provocan una enfermedad grave. En el brote actual, hasta el 82 por ciento de los casos han llevado a la hospitalización con una tasa de mortalidad de casi cuatro por ciento. Los investigadores no están seguros de por qué esta cepa de virus en particular tiene una mayor tasa de hospitalización y muerte en comparación con la epidemiología previa. Los mayores impactos pueden deberse a las comorbilidades típicas de las personas sin hogar, incluyendo el abuso de alcohol, infección por VIH, enfermedad autoinmune, enfermedad hepática crónica o coinfecciones con otras cepas del virus de la hepatitis B o C.
Los investigadores de salud de Michigan determinaron desde el principio que el brote no era probable debido a una fuente común de alimentos, agua o drogas. Por el contrario, los riesgos se asociaron con condiciones o comportamientos tales como la falta de vivienda o el uso de drogas ilícitas, donde los contactos cercanos y la falta de saneamiento son factores clave para su gestión. Los grupos aconsejados para obtener la vacuna HAV son aquéllos con alto riesgo de exposición o propagación de la enfermedad, incluyendo los reos y trabajadores de prisión, las personas sin hogar, los usuarios de drogas, manipuladores de alimentos y las personas con ciertas condiciones médicas, como la enfermedad hepática crónica. Sin embargo, muchos de estos grupos pueden ser difíciles de alcanzar.
En respuesta, los funcionarios de salud comenzaron a trabajar para distribuir las vacunas a las personas que viven en la calle, mientras que otros se movilizaron para educar a la población sobre la importancia del saneamiento y el lavado de manos. En el condado de San Diego, donde surgió la mayoría de los casos en California, las aceras se lavaron con lejía, se proporcionaron baños portátiles adicionales y estaciones de lavado de manos en los centros públicos y se pusieron a disposición decenas de miles de vacunas preventivas. Se obtuvieron suministros adicionales de vacunas de emergencia de los CDC para su distribución en áreas de alto riesgo, pero estos suministros son limitados y requieren tiempo para reponerse.
Riesgos del agua potable
Los informes recientes de brotes en EEUU y los modelos de predicción de riesgos de los datos de monitoreo de la calidad del agua confirman que la exposición a patógenos entéricos del agua potable causa más de 19 millones de infecciones por año.(3) Desde 2013-2014 (el último período de la encuesta publicado), 42 brotes fueron reportados de 19 estados, resultando en 1,006 casos de enfermedad, 124 hospitalizaciones (12 por ciento de los casos) y 13 muertes.(4) La etiología viral desconocida o los virus entéricos representaron aproximadamente el siete por ciento (n=3) de los brotes y casos más recientes (n=68 ) Los brotes tuvieron la misma probabilidad de ocurrir a partir de aguas subterráneas y fuentes de agua superficial (n=14 cada uno), pero la mayoría de los casos provenían de fuentes de agua superficiales (n=795).
En octubre de 2017, un periodista de San Diego investigó las recomendaciones de expertos sobre si las vías navegables deberían analizarse para determinar el VHA y encontró que la respuesta era “turbia”.(6^ Se han identificado riesgos regionales, incluyendo aguas residuales vertidas a través de la frontera del río Tijuana y contaminación de ríos recreativos y playas. La calidad del agua potable también fue cuestionada. Aunque ha habido brotes de fuentes de agua potable no tratadas, los CDC no han documentado ningún brote de HAV propagado a través del agua en fuentes de agua municipales tratadas en los EEUU, en más de 30 años. Por lo tanto, a pesar del reciente brote de VHA y aunque aún es posible la exposición recreativa al agua, los CDC no recomendaron ningún control adicional de la calidad del agua en el área. Dado que el VHA normalmente no se monitorea en los suministros de agua (en cambio, utilizamos una prueba más rápida, económica y no particularmente precisa para las bacterias indicadoras fecales), los resultados de las pruebas serían ahora difíciles de interpretar sin una evaluación inicial previa.
Conclusión
La buena noticia es que el HAV se inactiva fácilmente con desinfectantes de tratamiento de agua de uso común, como el cloro, el ozono y la luz ultravioleta. El tratamiento del agua en el punto de uso puede eliminar eficazmente los virus de origen fecal del agua potable, siempre y cuando se incluya un paso desinfectante adecuado. Los virus entéricos humanos se definen como unidades filtrables (el tamaño aproximado es de 28 nm) y, por lo tanto, los métodos de filtración por sí solos no son efectivos para su eliminación. Si bien la prevención del VHA se logra mejor mediante la vacunación, los dispositivos de tratamiento en el punto de uso siguen siendo una red de seguridad para los cientos de virus entéricos transmitidos por el agua que pueden contaminar las fuentes de agua potable. Los suministros privados de agua de pozos y especialmente los pozos poco profundos, son los más vulnerables a la contaminación de los tanques sépticos o la escorrentía de aguas pluviales. A nivel mundial, la hepatitis causa más muertes que el VIH, la tuberculosis o la malaria.7 Sin embargo, en comparación con estas otras enfermedades, las intervenciones globales para los virus de la hepatitis han sido menos agresivas. El brote en los Estados Unidos devuelve una atención renovada a una enfermedad internacional y la necesidad de mejorar el saneamiento básico y la higiene junto con la educación y la distribución de vacunas.
Referencias
(1) News Desk. “Oregon investigates two hepatitis A cases at Portland’s Cup & Saucer Cafes.” Food Saf News. www.foodsafetynews.com/2017/04/oregon-investigates-two-hepatitis-a-cases-at-portlands-cup-saucer-cafes/#.WjPwpmjty71. Accessed December 15, 2017.
(2) CDC. Hepatitis A: Questions and Answers for Health Professionals. https://www.cdc.gov/hepatitis/hav/havfaq.htm#general. Accessed December 14, 2017.
(3) Reynolds, KA, Mena KD and Gerba, CP. Risk of waterborne illness via drinking water in the United States. Rev Environ Contam Toxicol. 2008;192:117-158. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18020305. Accessed October 13, 2015.
(4) Benedict KM, Reses H, Vigar M, et al. “Surveillance for Waterborne Disease Outbreaks Associated with Drinking Water—United States, 2013–2014.” MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66(44):1216-1221. doi:10.15585/mmwr.mm6644a3.
(5) CDC. Hepatitis A and Drinking Water from Private Wells. https://www.cdc.gov/healthywater/drinking/private/wells/disease/hepatitis_a.html. Accessed December 14, 2017.
(6) Rivard R. “Environment Report: Should We Test Waterways for Hep A? It’s Murky.” Voice San Diego. 2017. https://www.voiceofsandiego.org/topics/science-environment/environment-report-test-waterways-hep-murky/. Accessed December 14, 2017.
(7) Stanaway JD, Flaxman AD, Naghavi M, et al. “The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings from the Global Burden of Disease Study 2013.” Lancet. 2016;388(10049):1081-1088. doi:10.1016/S0140-6736(16)30579-7.
Acerca de la autora
La Dra. Kelly A. Reynolds es Catedrática Asociada en la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Arizona (UA). Posee una Maestría de Ciencias en salud pública (MSPH) de la Universidad del Sur de Florida (USF) y un doctorado en microbiología de la UA. La Dra. Reynolds se desempeña como Editora de Salud Pública para nuestra publicación hermana en lengua inglesa WC&P y fue anteriormente integrante del Comité de Revisión Técnica. Puede ser contactada por correo electrónico en [email protected]