Por Kelly A. Reynolds, MSPH, PhD
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, en inglés) publicaron un nuevo informe en la revista Emerging Infectious Diseases (EID) sobre la salud y la carga de costos de las enfermedades transmitidas por el agua en los Estados Unidos.(1) La información de los CDC respalda que, a pesar de muchos avances en el tratamiento del agua potable, un número considerable de enfermedades, hospitalizaciones y muertes ocurren cada año a través de las rutas fluviales.
Carga de enfermedades transmitidas por el agua
Aunque otras personas han estimado previamente la carga de enfermedades transmitidas por el agua(2), la publicación reciente de EID representa la primera vez que los CDC han evaluado colectivamente una carga de enfermedad de todas las fuentes de agua (potable, recreativa, ambiental) y rutas de exposición (ingestión, contacto, inhalación). Considerando todas estas variables, estiman hasta 12 millones de enfermedades transmitidas por el agua cada año, lo cual resulta en hasta 866,000 visitas a la sala de emergencias, 150,000 hospitalizaciones y 8,870 muertes. En el estudio de los CDC, las enfermedades más prevalentes atribuidas a cualquier fuente de origen hídrico fueron las infecciones del oído (4.67 millones de casos en promedio); norovirus (1.33 millones de casos); giardiasis (415 mil casos); criptosporidiosis (322 mil casos). Los últimos tres organismos están asociados principalmente con síntomas de enfermedades estomacales, incluidos vómitos y/o diarrea.
Los agentes causantes de las enfermedades transmitidas por el agua en relación con los sistemas públicos de agua potable han pasado de epidemias a gran escala como el cólera y la fiebre tifoidea a principios de la década de 1900 debido a la falta de tratamiento, a niveles de enfermedades más endémicas asociadas con fallas de tratamiento o infraestructura antigua. Hoy en día, el tratamiento, el control y la regulación avanzados del agua han dado como resultado un suministro de alta calidad; sin embargo, la distribución a gran escala y las necesidades de almacenamiento a largo plazo crean nuevos desafíos. Según el informe de los CDC, hay seis millones de millas de tuberías dentro de los edificios de los Estados Unidos, en las que el agua está sujeta a patrones de uso variables y puede permanecer durante largos períodos de tiempo, estancándose y aumentando la biopelícula. El control de la calidad del agua en los sistemas de plomería en el sitio ha resultado difícil. Los recientes y numerosos brotes de Legionella proporcionan evidencia de tales riesgos. La enfermedad del legionario, causada por la bacteria Legionella, resultó en un promedio estimado de 995 muertes, superada por las micobacterias no tuberculosas (NTM) (3,800 muertes). Además, entre los tres principales agentes causantes de muertes atribuidas a la transmisión por agua se incluyen Pseudomonas (730 muertes). Las infecciones de estos organismos resultan principalmente en enfermedades respiratorias.
El número de muertes por patógenos respiratorios transmitidos por el agua se estimó en 5,530 en comparación con los patógenos entéricos o estomacales/intestinales que causaron unas 131 muertes. Las estrategias para el control de patógenos respiratorios frente a patógenos entéricos pueden ser diferentes según la naturaleza del aumento del potencial de crecimiento de patógenos respiratorios en las tuberías de las instalaciones.
Relacionando las enfermedades con los costos
Los costos directos de atención médica por hospitalizaciones y visitas al departamento de emergencias se estiman en un promedio de $3.33 mil millones (USD) y hasta $8.77 mil millones cada año. Estos costos se derivaron de las tarifas de los seguros privados, Medicare y Medicaid combinados con los gastos de bolsillo. Los costos estimados podrían aumentar significativamente si se consideraran la magnitud de las enfermedades menores, que no resultan en visitas al hospital pero que sin embargo afectan la calidad de vida y la productividad, y los resultados graves, como la muerte. Otro estudio utilizó estimaciones predictivas de nueve millones de casos de enfermedades agudas, 600 mil efectos crónicos en la salud a largo plazo y 1,400 muertes atribuidas a microbios transmitidos por el agua potable. Este estudio determinó que el costo de la enfermedad superaba con creces el costo de tener y mantener un dispositivo de Punto de Uso (PDU) y que los sistemas de PDU domésticos, en promedio, eran rentables en las aplicaciones estadounidenses.(3) Además, se esperan mayores beneficios de costos de los dispositivos PDU en áreas con mayor potencial de exposición a patógenos.
Como se mencionó anteriormente, la mayoría de las hospitalizaciones y muertes fueron causadas por patógenos transmitidos por el agua que se asocian comúnmente con biopelículas, incluidas NTM, Pseudomonas y Legionella. Estos tres patógenos solos compartieron una carga de costos anual de $2,390 millones en los Estados Unidos, en comparación con una carga de costos de $160 millones de enfermedades entéricas. Según el informe de los CDC, la septicemia causada por Pseudomonas resultó en el costo más alto por estadía en el hospital con un promedio de $38,000. Los costos fueron muy variables en esta categoría de enfermedad y tratamiento, desde un mínimo de $6,340 hasta un máximo de $172,000. De manera similar, los costos de las infecciones por Legionella promediaron $37,000 por evento, con un rango de $7,950 a $149,000.
Limitaciones del estudio
Las estimaciones de los CDC fueron limitadas porque solo consideraron 17 agentes microbianos (Tabla 1) que representaban las enfermedades más comunes y donde se disponía de datos que respaldaban la transmisión a través del agua y resultados cuantificables de salud. El número de casos puede ser mayor si se incluyen más patógenos, pero se hizo un intento de ajustar los errores conocidos debido al subregistro y al infradiagnóstico de enfermedades transmitidas por el agua. Sin embargo, para la mayoría de los patógenos transmitidos por el agua potable, no se aplicaron multiplicadores para el subregistro (ver Collier et al. 2021; Apéndice 1). También faltó la consideración de los efectos adversos para la salud asociados con los productos químicos o las toxinas de algas en los suministros de agua potable.
Otro estudio utilizó un enfoque de evaluación de riesgos cuantitativo para estimar los posibles resultados de salud en función de los resultados de los estudios de monitoreo de la calidad del agua tratada y las exposiciones previstas. Este estudio resultó en un estimado de 19.5 millones de enfermedades por año en los Estados Unidos debido únicamente a la exposición al agua potable.(2) Los datos utilizados en esta evaluación de riesgo se publicaron a principios de la década de 2000 y antes de la implementación generalizada de la regla de desinfección de aguas subterráneas de la Agencia de Protección del Medio Ambiente (EPA, en inglés) de los Estados Unidos, pero tampoco incluyeron exposiciones a patógenos respiratorios, que ahora sabemos que son los principales factores de riesgo.
Conclusiones
Aunque hay una variedad de estudios publicados que predicen diferentes rangos de tasas de enfermedad y costos asociados con los patógenos del agua potable, los datos más recientes de los CDC indican que al menos uno de cada 44 estadounidenses se enferma de una infección transmitida por el agua de múltiples fuentes (es decir, bebidas y recreación fuentes de agua). Desde una perspectiva regulatoria, las metas de infección objetivo son menos de una infección por cada 10,000 personas por año. Por lo tanto, incluso con los avances en el tratamiento y monitoreo, las tasas de enfermedades transmitidas por el agua se encuentran en un nivel inaceptable. Dado el potencial de contaminación del tratamiento posterior al municipio en los suministros de agua potable, los dispositivos de PDU ofrecen opciones de tratamiento esenciales para controlar la contaminación en el grifo de algunos de los peligros transmitidos por el agua más mortales y costosos.
Referencias
(1) Collier S. et al. “Estimate of Burden and Direct Healthcare Cost of Infectious Waterborne Disease in the United States,” Emerging Infectious Diseases journal–CDC, p. 27(1), 2021.
(2) Reynolds et al. “Risk of waterborne illness via drinking water in the United States,” Reviews in Environ Contamination and Toxicology, vol. 192, pp. 117-158, 2008.
(3) Verhougstraete, M.P. et al. “Cost-benefit analysis of point-of-use devices for health risks reduction from pathogens in drinking water,” Journal of Water & Health, vol. 18(6):968-982. 2020.
Acerca de la autora
La Dra. Kelly A. Reynolds es profesora en la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Arizona; Preside el Departamento de Comunidad, Medio Ambiente y Política; es Directora del Programa de Ciencias de Salud Ambiental y Directora del Centro del Medio Ambiente, Ciencias de la Exposición y Evaluación de Riesgos (ESRAC, por sus siglas en inglés). Tiene una Maestría en Ciencias en salud pública (MSPH) de la Universidad del Sur de la Florida y un doctorado en microbiología de la Universidad de Arizona. La Dra. Reynolds es Editora de Salud Pública de WC&P y exmiembro del Comité de Revisión Técnica. Puede comunicarse con ella por correo electrónico en: reynolds@u.arizona.edu