Por Kelly A. Reynolds, MSPH, PhD
Las crecientes tasas de brotes de Legionella, en gran parte prevenibles, han impulsado nuevas normas y pautas para reducir los riesgos a través de la educación y la capacitación. Un programa de capacitación en línea nuevo y gratuito, está disponible para cualquier persona y se espera que ayude al desarrollo de programas efectivos de gestión del agua para reducir la enfermedad del legionario.
Peligros y brotes de Legionella
La Legionella es un patógeno bacteriano a base de agua, lo que significa que el organismo se encuentra naturalmente y comúnmente en el agua. A niveles bajos, la Legionella generalmente no es un riesgo, pero las concentraciones en el agua aumentan rápidamente en condiciones de estancamiento, bajos residuos de cloro y temperaturas de crecimiento óptimas. La bacteria se propaga por inhalación de aerosoles. Los brotes se han vinculado a torres de refrigeración, cabezales de ducha, máquinas de hielo, jacuzzis y fuentes decorativas. Hay muchas fuentes de aerosolización de Legionella, incluyendo dispositivos médicos, humidificadores, grifos, duchas, nebulizadores, atomizadores y otros. Cualquier dispositivo a lo largo de la cadena de distribución de agua en instalaciones de plomería puede contribuir al desarrollo y la transmisión de Legionella, incluyendo filtros de agua, calentadores y tanques de almacenamiento.
Dos enfermedades primarias son causadas por la infección con la bacteria Legionella. Una es la enfermedad del legionario (LD), un tipo peligroso de neumonía. Los síntomas de infección incluyen tos, dificultad para respirar, dolores musculares, dolor de cabeza y fiebre. La segunda es la fiebre de Pontiac, una infección respiratoria más leve que simula síntomas parecidos a la gripe. Las personas mayores de 50 años, fumadores y personas con otras enfermedades crónicas (es decir, enfermedades pulmonares) o que están inmunocomprometidas tienen mayor riesgo de infección y resultados adversos graves para la salud.
Una de cada 10 personas que contraen la enfermedad del legionario muere a causa de la infección y la tasa de incidencia se ha cuadruplicado entre 2000 y 2014. Si bien parte de esto puede deberse a una mejor información, se reportan al menos 20 brotes cada año en los Estados Unidos, resultando en unos 5,000 casos. La mayoría de los brotes se documentan en edificios con grandes sistemas de agua, como hoteles, hospitales y centros de atención a largo plazo. Los CDC estiman que nueve de cada 10 brotes podrían haberse prevenido si se hubiera implementado un programa adecuado de gestión del agua.
Gestión de riesgos
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron un memorando a los Directores de Agencias Estatales de Encuestas (el 2 de junio de 2017), que requieren instalaciones de atención médica (incluyendo hospitales, hospitales de acceso crítico y atención a largo plazo) para reducir el riesgo de Legionella en los sistemas de agua de sus edificios.(1) El requisito (42 CFR § 482) publicado en el Registro Federal, establece específicamente: “El hospital deberá proporcionar un entorno sanitario para evitar las fuentes y la transmisión de infecciones y enfermedades contagiosas. Deberá haber un programa activo para la prevención, control e investigación de infecciones y enfermedades contagiosas”. Para los sitios de acceso crítico, (42 CFR §485.635) las políticas deberán incluir:” Un sistema para identificar, informar, investigar y controlar infecciones y enfermedades contagiosas de pacientes y personal”. Por último, para las instalaciones de enfermería especializada y enfermería (42 CFR §483.80): “La instalación deberá establecer y mantener un programa de control y prevención de infecciones diseñado para proporcionar un entorno seguro, sanitario y cómodo y para ayudar a prevenir el desarrollo y la transmisión de enfermedades e infecciones transmisibles”.
Si bien estas guías pueden parecer vagas, existen recomen-daciones claras disponibles públicamente de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y la Sociedad Estadounidense de Ingenieros de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado (ASHRAE). ASHRAE publicó una norma para la industria, acreditada por el American National Standards Institute (ANSI), ANSI/ASHRAE 199-2018, Legionelosis: Gestión de riesgos para sistemas de agua de edificios como una guía para ayudar a minimizar la enfermedad patógena del agua mediante el establecimiento de requisitos mínimos de gestión de riesgos para sistemas de agua de edificios.(2)
Otros recursos útiles incluyen la guía práctica de los CDC titulada: Desarrollo de un Programa de Gestión del Agua para Reducir el Crecimiento y la Propagación de Legionella en Edificios: Guía Práctica para Implementar las Nomas de la Industria.(3) En esta guía práctica, hay una hoja de trabajo de una página con respuestas sí/no para determinar si un edificio o dispositivos específicos necesitan un programa de gestión del agua. Una respuesta afirmativa a cualquiera de las ocho preguntas de evaluación incita al usuario a tomar medidas, comenzando con una capacitación gratuita sobre cómo crear un programa de gestión del agua.
Conceptos básicos de entrenamiento/capacitación
Más recientemente, la Facultad de Salud Pública Zuckerman de la Universidad de Arizona, en colaboración con el Centro de Capacitación de la Región Occidental, los CDC, la Red Nacional de Institutos de Salud Pública y un equipo asesor de la industria, departamentos de salud y otras organizaciones interesadas nacionales y nacionales, lanzaron un Programa de capacitación en línea. La capacitación sobre la Prevención de la Enfermedad del Legionario (PreventLD Training) es una guía paso a paso para organizar un equipo del programa de gestión del agua y diseñar un programa de gestión del agua específico para un lugar.(4)
PreventLD Training se divide en cuatro módulos y dos estudios de caso. El Módulo A: Introducción, proporciona una introducción a la Legionella y el Paso 1: Creación de un equipo de programa de gestión del agua. El Módulo B: Análisis de Riesgos, incluye el Paso 2: Describir los sistemas de agua del edificio utilizando texto y diagramas de flujo y el Paso 3: Identificar las áreas donde la Legionella podría crecer y propagarse.
El Módulo C: Control de Riesgos, guía a los usuarios a través del Paso 4: Decida dónde se deben aplicar las medidas de control y cómo monitorearlas, junto con el Paso 5: Establezca formas de intervenir cuando no se cumplen los límites de control. Por último, el Módulo D: Confirmación, contiene el Paso 6: Asegúrese de que el programa se lleve a cabo según lo diseñado y sea efectivo (verificación y validación) y el Paso 7: Documente y comunique todas las actividades de su programa de gestión del agua.
Los estudios de caso son ejemplos reales, aplicando los pasos de capacitación a: 1) una fábrica y 2) una instalación de enfermería especializada. Los materiales de capacitación opcionales incluyen plantillas para crear un plan de acción para desarrollar un equipo y un programa de gestión del agua. Las guías para armar el equipo de su programa de gestión del agua, las tablas de análisis y control de peligros, los diagramas de flujo de agua potable y no potable y las hojas de trabajo de caracterización del riesgo, están disponibles para sr descargadas en línea.
El acceso a la capacitación está disponible en el Centro de Capacitación de Salud Pública de la Región Occidental en la Universidad de Arizona o siguiendo un enlace en el sitio de Internet de los CDC: https://www.cdc.gov/nceh/ehs/elearn/prevent-LD-training.html. Si bien la capacitación está formateada como un video narrado, los subtítulos ocultos y las transcripciones escritas de la narrativa también están disponibles en Materiales Suplementarios. El tiempo promedio de uso del usuario es de aproximadamente 30 minutos por módulo para un tiempo total de tres horas. Los usuarios pueden iniciar y detener la capacitación en cualquier momento, y luego regresar para completar un módulo. Las personas que completan el curso son elegibles para recibir unidades de educación continua (CEU) a través de la Asociación Nacional de Salud Ambiental (NEHA).
Conclusiones
El beneficio del programa de capacitación PreventLD Training es que describe la forma en que las instalaciones pueden reducir el riesgo de Legionella a través de un enfoque paso a paso, mediante el uso de equipos y programas de gestión del agua. La capacitación está bien alineada con ASHRAE 188 y cubre una gama de sistemas de agua de alto riesgo para edificios, incluyendo sistemas de agua potable, torres de enfriamiento, jacuzzis y fuentes de agua decorativas. Poder ofrecer la capacitación de forma gratuita y en línea es una ventaja para los usuarios, que incluso pueden obtener unidades de educación continua de la Asociación Nacional de Salud Ambiental (NEHA). La inclusión de estudios de casos y plantillas proporciona recursos prácticos para que los usuarios planifiquen de inmediato un enfoque individualizado para la prevención de Legionella, adaptando esos recursos a sus propias condiciones específicas del sitio.
La capacitación fue elaborada teniendo en mente a una amplia gama de profesionales. Para cualquier persona involucrada en el mantenimiento del agua de las instalaciones, la capacitación es esencial e incluso obligatoria para las instalaciones de atención médica. Esto puede incluir profesionales de la salud pública, prevención de infecciones, administradores de edificios, personal de mantenimiento/ingeniería y oficiales de seguridad. Cualquier persona en el campo de la purificación, acondicionamiento y procesamiento de agua también puede beneficiarse de estos recursos. Esto incluye proveedores de equipos y tratamiento de agua, así como consultores. Si bien la capacitación está orientada a grandes sistemas de agua de instalaciones, comprender los riesgos individuales y de la población, junto con las condiciones ambientales de riesgos y controles crecientes, es importante para los propietarios de viviendas y también para los administradores de sistemas de menor escala.
Referencias
(1) CMS. Requirement to Reduce Legionella Risk in Healthcare Facility Water Systems to Prevent Cases and Outbreaks of Legionnaires’ Disease (LD). (2017). Available at: https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/SurveyCertificationGenInfo/Downloads/Survey-and-Cert-Letter-17-30.pdf. (Accessed: 19th April 2019).
(2) ASHRAE. ANSI/ASHRAE Standard 188-2018, Legionellosis: Risk Management for Building Water Systems. (2018). Available at: https://www.ashrae.org/technical-resources/bookstore/ansi-ashrae-standard-188-2018-legionellosis-risk-management-for-building-water-systems. (Accessed: 19th April 2019).
(3) CDC. Developing a Water Management Program to Reduce Legionella Growth & Spread in Buildings A PRACTICAL GUIDE TO IMPLEMENTING INDUSTRY STANDARDS. (2017).
(4) CDC, UAMEZCOPH, WWPHTC, N. Preventing Legionnaires’ Disease (PreventLD Training). (2018). Available at: https://moodle.publichealth.arizona.edu/course/view.php?id=66. (Accessed: 19th April 2019).
Acerca de la autora
La Dra. Kelly A. Reynolds es Profesora de la Universidad de Arizona en la Facultad de Salud Pública; Cátedra de Comunidad, Medio Ambiente y Política; Directora del Programa de Ciencias de Salud Ambiental y Directora del Centro de Medio Ambiente, Ciencias de la Exposición y Evaluación de Riesgos (ESRAC). Posee una Maestría en Ciencias en Salud Pública (MSPH) de la Universidad del Sur de la Florida y un doctorado en Microbiología de la Universidad de Arizona. La Dra. Reynolds es Editora de Salud Pública y ex-miembro del Comité de Revisión Técnica de nuestra publicación hermana en lengua inglesa WC&P. Puede comunicarse con ella por correo electrónico en [email protected]