Por Kelly A. Reynolds, MSPH, PhD
En los Estados Unidos, hay más de 8.8 millones de piscinas residenciales y públicas. Representando una de las actividades recreativas más comunes entre niños y adultos, cada año hay más de 368 millones de visitas a los sitios de natación.(1) Los peligros microbianos, propagados por vía fecal-oral, han sido siempre una preocupación en las piscinas, pero recientemente se ha prestado más atención a los riesgos de los subproductos de la desinfección y a las estrategias de control.
Orina y heces—¿cómo llegaron ahí?
Mientras más personas haya en una piscina, habrá una mayor concentración de contaminantes. Un aumento en la carga de bañistas aporta células adicionales de piel/sudor, orina, productos para el cuidado personal (es decir, protector solar, lociones, perfumes, etc.) y heces residuales. De hecho, los bañistas pueden agregar varios kilos de heces por día en un parque acuático típico.(2) Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés), calculan que un parque acuático que sirve a 1,000 niños al día puede acumular hasta 22 libras de heces.(3)
Aunque no todas las heces llevan organismos patógenos, las personas enfermas pueden arrojar millones de microbios dañinos durante un evento de natación. Un solo accidente fecal puede contaminar un parque acuático con millones de galones de agua y ser fácilmente propagado por la ingestión de unos cuantos sorbos de agua.(1) Las encuestas indican que muchos bañistas continuaron usando los sitios públicos de natación incluso cuando estaban padeciendo de síntomas de diarrea, a pesar de las recomendaciones del departamento de salud de no nadar hasta dos semanas después de haber desaparecido los síntomas de diarrea.
La orina es otro contaminante común en las piscinas, ya sea a causa de eventos intencionales o accidentales. Una persona que nada durante dos horas excreta entre 20 y 80 ml de orina en el agua.(4) En otro estudio, se estima que en una piscina pública de 220,000 galones, hay aproximadamente 20 galones de orina, lo cual representa aproximadamente el 0.01 por ciento del volumen total de agua (¡qué asco!).
El edulcorante artificial, un ingrediente común en miles de alimentos, bebidas y medicamentos, proporciona una herramienta para monitorear la calidad del agua de piscinas.(3,4) Ciertos edulcorantes pasan a través del cuerpo, en gran parte no absorbidos y por lo tanto son excretados directamente en la orina de los nadadores. Por lo tanto, mientras más personas orinan en una piscina, más se detecta el edulcorante. Un estudio de 31 piscinas de instalaciones hoteleras y recreativas determinó que el 100 por ciento de ellas dieron positivo para dicho demarcador. Si bien la orina no es estéril, no plantea un alto riesgo de transmisión de enfermedades, pero puede desequilibrar la química de una piscina, necesaria para el funcionamiento eficaz del cloro.
Temas de preocupación sobre la eficacia del cloro
El cloro es el desinfectante más utilizado en las piscinas. En las piscinas bien mantenidas, el tratamiento con cloro es generalmente eficaz contra los peligros comunes de virus acuáticos de recreo (norovirus, rotavirus, adenovirus) y bacterianos (Pseudomonas, Shigella, E. coli). Sin embargo, casi dos tercios de las enfermedades de origen acuático ocurren en piscinas cloradas. La dificultad para mantener los niveles adecuados de cloro y la presencia de parásitos resistentes al cloro, incluyendo el Cryptosporidum, son causas primarias del fracaso de la prevención de enfermedades. El Cryptosporidium puede sobrevivir en agua a niveles de cloro recomendados por los CDC (de uno a tres mg/L) y pH (7.2 a 7.8) durante más de 10 días.(5)
Según los CDC, de 2014 a 2016 se duplicaron los brotes documentados de Cryptosporidium en las piscinas, de 16 a 30 casos. Aunque resistente al cloro, dicho parásito puede ser eliminado a través de la filtración adecuada, luz UV y ozono. En el verano de 2014, los CDC publicaron recomendaciones para los estados y jurisdicciones locales sobre cómo reducir los riesgos de propagación de enfermedades en las piscinas, con un enfoque en los patógenos microbianos. Aunque se trata de directrices voluntarias, el Código Modelo de Salud Acuática (MAHC, en inglés), provee normas consistentes de práctica, basadas en la ciencia, que no existían anteriormente. El MAHC recomienda un tratamiento adicional para el Cryptosporidium y se espera que reduzca drásticamente los brotes asociados con las instalaciones acuáticas de recreo, que reciben tratamiento.
Riesgos relacionados con los subproductos de la desinfección
Aunque podemos fácilmente presentar evidencias para la necesidad de continuar el uso de desinfectantes químicos para reducir los riesgos microbianos asociados con las exposiciones de agua de piscina, hay preocupaciones adicionales relativas al uso aislado de desinfectantes de cloro, incluyendo los subproductos de la desinfección. La mayoría de nosotros hemos oído hablar de los riesgos en el agua potable y los posibles efectos carcinógenos de beber suministros clorados, pero se sabe menos sobre la exposición al agua de piscina. Los subproductos de la desinfección no están naturalmente presentes en el agua sino que se forman después de que los desinfectantes halogenados (como el cloro y el bromo) se combinan y reaccionan químicamente con la materia orgánica en el agua para formar compuestos potencialmente tóxicos. Los trihalometanos (THM) y los ácidos haloacéticos (HAA) son dos tipos de subproductos de la desinfección vinculados a efectos adversos para la salud humana. La evidencia epidemiológica de los subproductos de la desinfección y sospechas de mayor riesgo de cáncer, mortinatos, abortos involuntarios y defectos de nacimiento, ha sido inconsistente y por lo tanto una relación dosis-respuesta ha sido difícil de establecer cuantitativamente.
Los riesgos de cáncer de vejiga están más estrechamente asociados con los subproductos de la desinfección en el agua e incitaron a la US EPA a establecer normas de cumplimiento obligado para trihalometanos totales (TTHM) y HAA en el agua potable a 80 y 60 μg/L, respectivamente.(6) Los niveles de exposición THM y HAA en Las piscinas cubiertas pueden ser varias órdenes de magnitud más altos que los niveles recomendados en el agua potable. Sin embargo, estimar los niveles de exposición en las piscinas es más difícil, ya que no bebemos agua de piscina intencionalmente a ese mismo nivel y frecuencia.
Los efectos tóxicos de las exposiciones a los subproductos de la desinfección en las piscinas, se manifiestan típicamente como síntomas respiratorios/alérgicos y son más frecuentes en los bebés y nadadores de élite. El aumento de los riesgos de cáncer no se ha demostrado en las exposiciones de bajo nivel estimadas a partir de la natación, excepto en los nadadores de élite.(4) Sin embargo, los salvavidas que trabajan en piscinas, muestran un 40 por ciento mayor riesgo de desarrollar espasmos bronquiales, en comparación con el público en general; un mayor riesgo de tos crónica, dolor de garganta y sinusitis, en comparación con los empleados menos expuestos, como el personal de servicio de alimentos. En general, los expertos creen que los efectos adversos de las exposiciones a subproductos de la desinfección de las piscinas no se han evaluado adecuadamente y los estudios actuales están subestimando dichos riesgos.
Últimas reflexiones
La exposición a los microbios en las fuentes de agua potable y en las piscinas sigue siendo el mayor riesgo de enfermedad, en comparación con las exposiciones potenciales a los subproductos de la desinfección. Sin embargo, minimizar la exposición a los subproductos de la desinfección, sigue siendo un objetivo secundario. Esto se logra de mejor manera reduciendo el nivel de compuestos en el agua que pueden reaccionar para formar compuestos dañinos, dirigiéndose primero a los contaminantes orgánicos. Los operadores de piscinas deben tratar los contaminantes de algas y remover rápidamente las hojas u otros materiales orgánicos depositados. Los bañistas pueden ayudar, duchándose antes de entrar en una piscina y, por supuesto, no orinando ni excretando en la piscina. Los pañales de natación son mínimamente eficaces para contener la orina y las heces y, por lo tanto, deben ser cambiados con frecuencia. A los niños pequeños se les debe recordar frecuentemente usar el baño. Además, pueden considerarse tecnologías alternativas de tratamiento antimicrobiano del agua, tales como luz UV, ozono, cobre/plata y filtración. Ya sea que se utilice en combinación con cloro o por sí sola, los administradores de piscinas no deben comprometer la desinfección eficiente. Los trenes de tratamiento combinado pueden ayudar a reducir los niveles de materia orgánica, eliminar quistes de Cryptosporidium resistentes al cloro y minimizar las exposiciones a los subproductos de la desinfección.
Referencias
(1) Castor ML, Beach MJ. Reducing illness transmission from disinfected recreational water venues: swimming, diarrhea and the emergence of a new public health concern. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(9):866-870. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15361728. Accessed July 21, 2017.
(2) Gerba CP. Assessment of Enteric Pathogen Shedding by Bathers during Recreational Activity and its Impact on Water Quality. Quant Microbiol. 2000;2(1):55-68. doi:10.1023/A:1010000230103.
(3) McGinty JC. Is That Pool Really Sanitary? New Chemical Approach Has Answers. Wall Street Journal. https://www.wsj.com/articles/is-that-pool-really-sanitary-new-chemical-approach-has-answers-1500642001. Published July 21, 2017. Accessed July 21, 2017.
(4) Florentin A, Hautemanière A, Hartemann P. Health effects of disinfection by-products in chlorinated swimming pools. Int J Hyg Environ Health. 2011;214(6):461-469. doi:10.1016/j.ijheh.2011.07.012.
(5) Hlavsa, M, Roberts, VA, Kahler Am et al. Outbreaks of Illness Associated with Recreational Water–United States, 2011-2012. Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(24):668-672. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6424a4.htm?s_cid=mm6424a4_w. Accessed July 21, 2017.
(6) Centers for Disease Prevention and Control. Disinfection By-Products | The Safe Water System. 2016. https://www.cdc.gov/safewater/chlorination-byproducts.html. Accessed July 22, 2017.
Acerca de la autora
La Dra. Kelly A. Reynolds es Catedrática Asociada en la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Arizona (UA). Posee una Maestría de Ciencias en salud pública (MSPH) de la Universidad del Sur de Florida (USF) y un doctorado en microbiología de la UA. La Dra. Reynolds se desempeña como Editora de Salud Pública para nuestra publicación hermana en lengua inglesa WC&P y fue anteriormente integrante del Comité de Revisión Técnica. Puede ser contactada por correo electrónico en [email protected]