Por Kelly A. Reynolds, MSPH, PhD
Si lee a menudo nuestra sección De la Llave, sabrá que la bacteria, Legionella, ha sido un tema repetido en los últimos años. Una vez más, la Legionella está a la vanguardia de las discusiones debido a los continuos brotes transmitidos por el agua y a las nuevas directivas en las instalaciones sanitarias para su prevención. El 2 de junio, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del el Departamento de Salud y Servicios Humanos, emitió un memorando que sin duda ampliará la conciencia de los riesgos de Legionella e impulsar aún más la aplicación de enfoques preventivos.
Normas para reducir los riesgos del agua de grifo
Las instalaciones sanitarias designadas que reciben reembolso de Medicare y Medicaid deberán estar certificadas bajo leyes y regulaciones escritas designadas en la Ley del Seguro Social. Esta ley exige que se establezcan ciertas normas mínimas de salud y seguridad para las instituciones de atención al paciente. El 42 Código de Reglamentos Federales (42 CFR) documenta legalmente estas normas y las agencias estatales de encuestas están encargadas de asegurar el cumplimiento de las normas e implementar el proceso de certificación. Las encuestas de las instalaciones sanitarias para la acreditación CMS ocurren sin previo aviso. Las instalaciones deberán estar listas sin previo aviso para proporcionar acceso al sitio y verificar el cumplimiento con los requisitos de certificación.
Entonces, ¿qué tiene que ver la Ley de Seguridad Social y la certificación CMS con el agua del grifo? Mucho, cuando se considera que la Legionella crece y se propaga a través de los sistemas de agua del edificio, como los hospitales. Por lo tanto, la última directiva de los CMS requiere que los inspectores del estado se aseguren de que los centros de salud certificados por Medicare tengan planes de gestión del agua para reducir el riesgo de la presencia de Legionella y otras bacterias dañinas en los sistemas de agua de los edificios.(1)
Según el memorando de los CMS, “Los topógrafos revisarán las políticas, los procedimientos y los informes que documentan los resultados de la implementación de la gestión del agua para verificar que las instalaciones:
• Lleven a cabo una evaluación del riesgo de la instalación para identificar dónde podrían crecer y propagarse la Legionella y otros patógenos oportunistas transmitidos por el agua (por ejemplo, Pseudomonas, Acinetobacter, Burkholderia, Stenotrophomonas, micobacterias no tuberculosas y hongos) en el sistema de agua de la instalación.
• Implementen un programa de gestión del agua que considere la norma ASHRAE de la industria y el manual de herramientas de los CDC e incluye medidas de control, tales como controles físicos, control de temperatura, control de nivel de desinfectante, inspecciones visuales y pruebas ambientales para patógenos.
• Especificar los protocolos de prueba y rangos aceptables para las medidas de control y documentar los resultados de las pruebas y las acciones correctivas tomadas cuando no se mantengan los límites de control.”
Salvando vidas
Las infecciones por Legionella ocurren principalmente cuando un individuo inhala gotas de aerosol contaminadas con la bacteria. Los síntomas abarcan desde la enfermedad de tipo gripal (fiebre Pontiac) hasta la neumonía grave (enfermedad del legionario) y progresa hasta la muerte en aproximadamente el nueve por ciento de las infecciones notificadas. De 2000 a 2014, los CDC determinaron que los casos reportados de Legionella aumentaron 286 por ciento, donde el 19 por ciento de los brotes se asociaron con centros de atención a largo plazo y el 15 por ciento con los hospitales. Esto se debe en parte al hecho de que la enfermedad ataca oportunamente a las poblaciones comunes a los establecimientos de salud. Los individuos que corren un mayor riesgo de infección incluyen personas mayores de 50 años, fumadores o individuos inmunocomprometidos, especialmente con trastornos pulmonares crónicos. Dado el hecho que sabemos quiénes corren un mayor riesgo y cuáles son los ambientes más propicios para la propagación de Legionella, las intervenciones focalizadas pueden tener un impacto dramático en la reducción de la enfermedad. Los edificios con sistemas grandes o complejos, como hospitales, centros de atención a largo plazo y hospitales de acceso crítico, presentan los mayores riesgos. Estos tres ambientes son específicamente requeridos para adherirse al memorando de política de los CMS, pero todas las demás organizaciones de salud también deberán ser conscientes de los peligros de la Legionella.
En el año 2015, la Sociedad Americana de Ingenieros de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado (ASHRAE) desarrolló una norma industrial para todos los sistemas de agua de edificios grandes para desarrollar e implementar programas de gestión del agua.(2) Aunque no es obligatoria en este momento, los expertos esperan que en el futuro surjan normas obligatorias. En el año 2016, los CDC desarrollaron un manual de herramientas de capacitación para guiar a los usuarios a través del desarrollo de un programa de gestión del agua.(3) La Universidad de Arizona, colaboró con los CDC, la Red Nacional de Institutos de Salud Pública (NNPHI) y expertos en la materia provenientes de la industria, el campo de la salud, los departamentos de salud y el mundo académico para complementar el manual de herramientas de los CDC. Se espera que la herramienta de capacitación en línea esté disponible en el otoño de 2017.
Necesidades inmediatas
Los CMS están dándole un rápido seguimiento a los requisitos de prevención de la Legionella para sus instalaciones acreditadas, con fecha efectiva de “inmediatamente.” Se espera que los topógrafos incorporen una verificación del cumplimiento de la gestión del sistema de agua dentro de 30 días después del memorando. Aquellos que no cumplan los requisitos serán citados bajo las Condiciones de Participación de los CMS.
En la reunión del 13-15 de junio de la asociación para los profesionales en el control de la infección, en Portland, Oregón, la política de los CMS era el centro de la conversación. Esta representación de los administradores de los establecimientos sanitarios expresó un nivel variable de preparación para responder a la nueva directiva. Mientras que muchos ya tenían un plan de gestión del agua en sus instalaciones, otros no estaban seguros. Había incertidumbre acerca de si los recursos apropiados estaban inmediatamente disponibles para atender las necesidades de cumplimiento.
El memorando de los CMS nos recuerda de los reglamentos pertinentes para las instalaciones de salud de 42 CFR:
• 42 CFR §482.42 para los hospitales: “El hospital deberá proporcionar un ambiente sanitario para evitar fuentes y transmisión de infecciones y enfermedades transmisibles. Deberá haber un programa activo para la prevención, control e investigación de infecciones y enfermedades transmisibles”.
• 42 CFR §483.80 para instalaciones de enfermería especializada y centros de enfermería: “La instalación deberá establecer y mantener un programa de prevención y control de infecciones diseñado para proporcionar un ambiente seguro, sanitario y cómodo y ayudar a prevenir el desarrollo y transmisión de enfermedades e infecciones transmisibles.”
• 42 CFR §485.635 (a) (3) (vi) para hospitales de acceso crítico (CAHs): Las políticas de CAH deberán incluir: “Un sistema para identificar, reportar, investigar y controlar infecciones y enfermedades transmisibles de pacientes y el personal”.
Gestión y tratamiento del agua
Los brotes son en gran parte prevenibles pero requieren un mantenimiento adecuado y rutinario de los sistemas de agua. Según lo documentado en el Manual de Prevención de la Legionella (Legionella Prevention Toolkit) de los CDC y la Norma 188 de ASHRAE, el mantenimiento apropiado requiere una comprensión detallada de cómo desarrollar un programa de manejo del agua que incluya: 1) formar un equipo para el programa de gestión del agua; 2) describir los sistemas de agua del edificio y la forma en que se procesa y usa el agua; 3) analizar los sistemas de agua para condiciones potencialmente peligrosas, tales como estancamiento o zonas permisivas de temperatura; 4) decidir dónde deben aplicarse las medidas de control y cómo supervisarlas; 5) determinar cómo intervenir con acciones correctivas cuando no se cumplan los límites de control y 6) confirmar la implementación y efectividad del programa.
El memorando de CMS enumera una variedad de dispositivos de distribución de agua y componentes de preocupación en los que la Legionella puede crecer y propagarse, incluyendo:
• Tanques de almacenamiento de agua caliente y fría
• Calentadores de agua
• Amortiguadores de agua de ariete
• Tuberías, válvulas y accesorios
• Tanques de expansión
• Filtros de agua
• Grifos electrónicos y manuales
• Aireadores
• Limitadores de flujo de grifo
• Duchas y mangueras
• Mezcladores, atomizadores, arandelas y humidificadores instalados centralmente
• Estaciones de lavado de ojos
• Máquinas de hielo
• Baños termales/saunas
• Fuentes decorativas
• Torres de enfriamiento
• Humidificadores que no generan vapor de aerosol
• Dispositivos médicos (como máquinas de CPAP, equipo de hidroterapia, broncoscopios, unidades calentador-
enfriador)
Los dispositivos de tratamiento de agua en el punto de uso han sido aplicados con éxito en los entornos de salud para reducir la propagación de la Legionella. Existe una falta general de entendimiento en relación con la aplicación más amplia, además de los costos/beneficios de los dispositivos de tratamiento en el punto de uso en el cuidado de la salud. Mientras que algunos dispositivos y componentes de distribución de agua son mejor manejados antes del punto de uso, puede haber ciertas situaciones en las que el tratamiento de agua en el punto de uso proporciona la mejor práctica para la prevención de la exposición a la Legionella. La viabilidad de los dispositivos de punto de uso en entornos de cuidado de la salud y su impacto en las infecciones por Legionella o el cumplimiento con la reducción de infecciones, deberá investigarse más a fondo.
Referencias
(1) CMS. Legionella Risks in Healthcare. Revised 6-09-17. June 2017.
(2) ANSI/ASHRAE Standard 188. Legionellosis: Risk Management for Building Water System.
(3) CDC. Developing a Water Management Program to Reduce Legionella Growth & Spread in Buildings: A Practical Guide to Implementing Industry Standards. 2016. http://www.cdc.gov/legionella/maintenance/wmp-toolkit.html.
Acerca de la autora
La Dra. Kelly A. Reynolds es Catedrática Asociada en la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Arizona (UA). Posee una Maestría de Ciencias en salud pública (MSPH) de la Universidad del Sur de Florida (USF) y un doctorado en microbiología de la UA. La Dra. Reynolds se desempeña como Editora de Salud Pública para nuestra publicación hermana en lengua inglesa WC&P y fue anteriormente integrante del Comité de Revisión Técnica. Puede ser contactada por correo electrónico en [email protected]